2016年10月，中心、国务院印发了《“健康我国2030”规划大纲》，其间明确提出了在医保付出方面“活跃推动按病种付费、按人头付费，活跃探索按疾病确诊相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费，构成总额预算办理下的复合式付费办法。其间，DRGs付费被认为是当时最具有远景的医保预付费付出办法之一。

　　第一代的DRGs预付费办法由耶鲁大学Mill等十人经过10年研讨于1976年完结。DRGs是英文(Diagnosis Related Groups)的简称，中文译为疾病确诊相关分类组， 它根据患者的年纪、性别、住院天数、手术、疾病严峻程度，合并症与并发症及转归等要素，把患者分入500-600 个确诊相关组，其间资源耗用附近的在同一“分组”，同一分组施行共同付出。

　　DRGs 用于医疗费用付出准则的起点是医疗保险的给付方不是依照患者在院的实践花费（即按服务项目）付账，而是依照患者疾病品种、严峻程度、医治手法等条件所分入的疾病相关分组付账。依病况的不同、患者的不同、医治手法的不同会有不同的DRG 编码相对应。其详细运作形式是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的患者时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院付出费用，超出部分由医院承当。

　　DRGs的运用有用的降低了医疗保险机构的办理难度和费用；有利于微观猜测和操控医疗费用；为医疗质量的点评供给了一个科学的、可彼此比较的分类办法，其统筹了患者、医院、医保等各方面的利益。那么它是详细怎样运作和履行的呢？下面带来一篇干货协助我们更好的了解DRGs付费的作业形式和运作机制。

　　DRGs根据病例的确诊、住院期间产生的医治操作和手术、患者的个别特征，将病例分门别类，构成若干个“组”(即DRGs)。整个进程称之为“病例组合”，经过病例组合的进程，尽量使得同一个DRGs内的病例，临床进程类似、医疗资源耗费附近 。

　　依照DRGs的规划初衷，每一个DRGs代表一种医疗服务产出。故此，DRGs能够认为是一种标准化医疗服务产出的东西。

　　“根底费率”相当于单位医疗服务产出的价格，关于一切DRGs都是共同的。在刚刚引进DRGs付费时，根底费用能够经过历史数据算得。

　　如：北京城镇员工根本医疗保险(以下简称“员工医保”)试点DRGs付费时，从前以一切员工医保住院病例革新前一年的次均费用作为根底费率。

　　每个DRGs都有特定的“权重”。权重一般认为是不同DRGs中病例均匀医治本钱的反映。换言之，若某个DRGs的权重是1.0，另一个是1.5，意味着后者的医治本钱是前者的1.5倍。

　　在实践操作中，切当的医治本钱数据往往难以获得，DRGs权重的设定许多时分源于医疗费用的数据。考虑到费用数据或许带来的差错，或许会约请临床专家对以费用算得的权重进行断定，并结合临床经验进行调整。

　　“调整因子”通常是当DRGs付费在多个区域和(或)多品种型医院广泛应用时呈现。

　　例如，美国用某个区域可支配收人、是否教育医院作为“调整因子”，收治同类病例，在收入水平较高的区域和教育医院能够获得较高的补偿。

　　图1展现了DRGs付费的运作办法。DRGs的付出规模一般是急性住院病例。那些施行DRGs付费的医院在急性住院病例出院时，将包括他们确诊、操作和DRGs分组所需的其他变量全体汇总成为“理赔数据(claim data)”(类似于国内的病案主页)，传输到医保部分的DRGs分组器。

　　DRGs分组器将每一个病例分入相应的DRG组。每一个DRGs对应有特定的权重。权重与费率相乘，结合调整因子，便会得出每一个病例医疗费用。根据当地的医保准则(起付线、封顶线和共付份额)，核算出各个病例医保基金应当付出给医院的费用额度。医保基金根据核算的成果对医院进行付出。

　　作为后付制的按项目付费，一个患者出院时需求交纳的费用与医疗本钱通常是正相关的。医疗服务供给方操控医治本钱一般需求削减服务供给。在这种情况下，本钱下降的一起，收入也会下降，随之而来“净收益”纷歧定能够进步。更何况，操控本钱自身是需求供给者付出极力(“操控本钱的本钱”)。故此，按项目付费下医疗服务供给者没有动力操控本钱。

　　DRGs付费与按项目付费最大的不同，是关于一个住院病例的价格(补偿的费用)是既定的，除了确诊和手术操作确认今后，与患者住院期间承受的服务及其数量(尤其是运用的药品和耗材)联系不大。所以，当医院诊治某类患者的本钱高于DRGs付费的补偿费用，医院有动力将本钱降低到补偿费用水平以下。

　　当然，无论是根据按项目付费仍是DRGs付费，操控医疗本钱自身是需求医疗服务供给者付出极力的。为此，通常情况下，在付出准则革新的初期，医保部分对参加革新的医疗机构施行的方针相对宽松，或许给参加革新的医疗机构供给优惠的方针。在某种程度上，这些“宽松”和“优惠”能够看刁难医疗服务供给者为操控本钱而付出极力的补偿。

　　DRGs付费的计价单元是“一次住院”，归于“按病例付出”的领域。它与一般按病例付出法的差异在于，DRGs对不同的病例根据其特征赋予了不同的权重，医治高本钱的杂乱病例能够得到较高额度的补偿。这是一个“危险调整”的进程，有利于削减医疗服务供给者“挑选轻病例、拒收重患者”的动机。

　　这傍边的逻辑如图2所示。假定医院收治两类病例单次住院点评本钱曲线，两类病例的价格均为P。

　　第一类疾病较杂乱，本钱C1较高，且C1的最低点(收治病例数为Q1-2时)仍然高于P；

　　假如医院收治第一类病例的数量为Q1-1，因为这类疾病本钱较高，医院“亏本”假如图2暗影部分M所示。医院需求收治第二类病例且数量到达Q2-1，后，获取了如暗影部分N的赢利，方能补偿上述的亏本，到达收支平衡，以确保医院能够运作。

　　这个进程称作“穿插补助”。穿插补助存在情况下，医疗服务供给者为了躲避危险，会极力削减收治杂乱病例，而尽量多收治轻病例。

　　应对这种情况的办法，是对两类病例进行不同定价。即关于病况杂乱、诊治本钱高的病例，价格亦较高(P1)。此刻，当医院收治第一类病例的数量超越k1，医院便不会亏本。而这就是运用DRGs进行危险调整机制的效果。

　　对供需双方行为有决议含义的是价格的相对值(即不同产品／服务之间的“比价联系”)而非绝对值。

　　当一个区域绝大多数的居民都参加了医疗保险，医保基金的总支出反映了当地医疗服务整体的“购买力”。

　　在DRGs体系的协助下，住院服务能够划分为若干个DRGs(即若干类住院服务“产品”)，且每类DRGs被赋予特定的权重。所以，住院服务之间的相对价格便由DRGs权重来反映。与此一起，结合在门诊补偿总额和住院补偿总额，能够核算出当期门诊服务单位价值和住院服务单位价值(在DRGs付费时为DRGs费率)，单位价格别离与各项服务或“产品”的相对值相乘，便得出当期价格的绝对值(图3)。

　　与按项目付费比较，DRGs付费的作业形式，促进医保办理者从医保基金的付出才能动身，规划医保基金的运用。其间，根据医保基金的付出才能设定“费率”的做法，更有利于医保办理者办理医保基金的财政危险。重视“影响因子”的过程，让医保基金的办理在全体规划的结构下有了量体裁衣的弹性。一切这些，都有利于进步医疗保险的办理水平。

　　运用DRGs付费对供给方正向的鼓励是促进其自动操控本钱。但是，负向的鼓励(或称作供给方为应对DRGs付费革新的战略性行为)相同存在，对此应拟定相应应对办法。

　　①up-coding。改动确诊和操作编码，使得病例被分到补偿额度较高的DRGs；

　　应对办法：一方面需求对施行DRGs付费的医院进行病案主页数据质量的监测；另一方面，需求拟定与数据质量相关的奖惩办法，处分up-coding的行为。

　　②本钱搬运。当部分患者仍然施行按项目付费时，增加按项目付费患者的数量和(或)花费，以补偿DRGs付费束缚下所丢失的赢利；

　　应对办法：应当尽量削减DRGs付费和按项目付费“并存”的情况，削减方针缺口。

　　③挑选患者。当部分患者仍然施行按项目付费时，尽量将轻患者归入DRGs付费，而将重患者退回到按项目付费；或许，在一切病例都施行DRGs付费后，当供给方预判某个病例的本钱较高，将呈现拒收这个患者的倾向。

　　应对办法：除了削减DRGs付费和按项目付费并存的情况外，许多施行DRGs付费的国家都会选用“限外病例”的做法，即答应服务供给方有必定份额(如5%)的病例因为特殊情况、花费远远超越同组DRGs病例的水平。这部分限外病例能够康复到按项目付费，由此削减供给方为了躲避危险而拒收重患者。

　　总结：DRGs付费形式的施行关于进步医院根底质量办理有着深远的含义，医院必须加强内部办理，进行本钱核算，标准医治行为，进步医疗质量，尽量用最少的钱医治好疾病。